Göz Tedavisinde Güncel Gelişmeler

Göz tedavisinde sürekli yeni şeyler duyuluyor. Hastalarım bunları haberlerde görüp bana soruyor: “Amerika'da bir ilaç çıkmış, bana da olur mu?” Bu sayfayı o soruyu cevaplamak için açtım.

Burası bir haber sayfası değil. Her çalışmayı, her duyuruyu buraya yazmıyorum — her yeniliği değil, hastanın hayatını değiştirme ihtimali olanları yazıyorum.

Her başlığın yanında o tedavinin güncel durumunu belirtiyorum: Türkiye'de uygulanıyor mu, uygulanmıyor mu, yoksa hâlâ araştırma aşamasında mı. Bir tedavinin dünyanın bir yerinde var olması, sizin bugün o tedaviye ulaşabileceğiniz anlamına gelmiyor; bunu baştan bilmeniz, umutlanıp sonra hayal kırıklığına uğramanızdan iyidir.

En çok sorulan soru bu. Kısa cevabı: fikir gerçek, tedavi henüz gerçek değil.

Retinada ışığı algılayan hücreler (fotoreseptörler) bir kez öldüğünde yerine yenisi gelmez. Kök hücre çalışmaları bu noktada etkili olmaya çalışır: laboratuvarda retina hücreleri üretilir, bu hücreler gözün içine yerleştirilir ve kaybolan hücrelerin yerini doldurması hedeflenir. Bu fikir sağlamdır ve dünyada ciddi merkezler bunun üzerinde çalışıyor. İlk hastalarda uygulama başladı.

Ama bugün geldiğimiz noktada görüyoruz ki, bunlar küçük hasta gruplarında yürütülen çalışmalardır. Yerleştirilen hücrelerin tutup tutmadığı, tuttuysa görmeye ne kadar katkı verdiği ve uzun vadede güvenli olup olmadığı henüz bilinmiyor. Kimsenin görmesi kök hücreyle geri getirilmiş değil. Henüz mucizevi bir tedavi olmanın çok uzağında.

Kalıtsal bir retina hastalığında ya da kuru tip sarı noktanın ileri evresinde bugün elimizde hastalığı tedavi eden bir seçenek yok. Bunu hastalarıma söylemek işimin en zor kısmıdır. Eminim ki bunu duymak çok daha üzücüdür. Böyle bir durumda bir umut duyulduğunda ona yönelmek son derece insani ve anlaşılır bir tepkidir; kimsenin bunu yadırgamaya hakkı yok. Ancak hekim olarak bizlerin görevi, bilimsel çalışmalardan çıkardığımız sonuçları siz hastalarımıza iletmektir.

Bahsettiğim gerçekler nedeniyle size önerim, kararınızı acele ile vermemenizdir. Elinde başka bir seçenek olmayan bir hasta, kendisine sunulan şeyi daha az sorgular, daha az araştırır — oysa en dikkatli olması gereken an tam da bu andır.

Kök hücrenin adı çok duyulduğu için, hiçbir çalışma kapsamında olmayan yerlerde de bu ad altında yüksek ücretlerle işlem yapılabiliyor. Bunların büyük kısmının bilimsel bir dayanağı yok; ayrıca bu tür denetimsiz uygulamalardan sonra görmesini kaybeden hastalar bildirilmiştir. Yani karşımızdaki şey, dikensiz gül bahçesi değildir.

Size önerim şu: böyle bir tedavi teklifiyle karşılaşırsanız, bunun kayıtlı bir klinik çalışma olup olmadığını sorun — gerçek bir çalışmada sizden ücret istenmez. Ne yapılacağını, neyin beklendiğini ve hangi risklerin alındığını ayrıntısıyla öğrenin. Kararınızı bu riskleri gerçekten anladıktan sonra verin. Karar sizin; ama yalnız vermek zorunda değilsiniz — isterseniz bana danışın, birlikte bakalım.

Kalıtsal bir retina hastalığınız varsa bugün yapabileceğiniz en yararlı şey, tanınızın genetik olarak netleştirilmiş olmasıdır. Bu tedavilerin hepsi belirli gen gruplarına yönelik geliştiriliyor; tedavi sırası size geldiğinde hangi gruba girdiğinizi bilmeniz sizin yararınıza olacak.

Sarı nokta hastalığı

Kuru tipin ileri evresinde ilk kez bir ilaç tedavisi ortaya çıktı — ama beklediğiniz şey değil.

Coğrafik atrofi (hücre ölümü), kuru tip sarı nokta hastalığında retinanın keskin görmekten sorumlu bölgelerinin tümüyle öldüğü ileri evresidir. Amerika'da bu evre için göz içine yapılan iki ilaç onaylandı: pegsetakoplan (Syfovre) ve avasinkaptad pegol (Izervay). Bu ilaçlar atrofinin büyüme hızını yavaşlatıyor. Kaybolmuş görmeyi geri getirmiyorlar; tedavi sürerken de görme yavaşça azalmaya devam ediyor. Karşılığında hastanın ayda ya da iki ayda bir, süresiz olarak göz içi iğnesi olması gerekiyor.

Avrupa İlaç Ajansı, Syfovre'yi sağladığı yararın getirdiği yükü karşılamadığı gerekçesiyle onaylamadı. Ayrıca seyrek de olsa göz içinde ciddi damar iltihabı bildirildi. Bu durum kalıcı görme kaybına yol açabilen bir sorundur.

Bunu böyle açık yazıyorum çünkü kuru tip hastalarım bu haberi duyuyor ve “demek ki bir çare çıkmış” diye anlıyor. Çıkan şey bir çare değil, yavaşlatma; ve karşılığında ömür boyu iğne olmanız gerekiyor.

Yeni ilaçlar bazı hastalarda iğneler arasındaki süreyi üç-dört aya çıkarabiliyor.

Yaş tip sarı nokta hastalığının tedavisine ilk başladığımız yıllarda ayda bir iğne yapılan bir düzen geçerliydi. Son yıllarda çıkan farisimab (Vabysmo) ve aflibercept'in yüksek dozlu biçimi (Eylea 114,3 mg/ml), hastaların bir kısmında aralığın belirgin biçimde uzamasını sağlıyor. Görme sonucu açısından bunlar eskilerinden daha üstün değil; üstünlükleri, hastanın yılda on iki kez yerine dört kez hastaneye gelmesi. Bu fark yaşlı bir hasta ve onu her seferinde getiren ailesi için küçük değil.

Maalesef tüm ilaç tedavilerinde olduğu gibi, iğne sayısındaki bu azalma herkeste işe yaramayabiliyor. Aralık ilaca göre değil, sizin gözünüzün tedaviye verdiği cevaba göre uzatılıyor; OCT'de sıvı geri geldiğinde iğne aralığı yeniden kısaltılıyor.

Göze ilacı tekrar tekrar vermek yerine, gözün ilacı kendisinin üretmesi deneniyor.

Bu tedavide fikir şu: retina hücrelerine, iğneyle verdiğimiz ilacın kendisini üretme talimatını tek seferde vermek. Başarılı olursa hastanın yıllarca iğnesiz kalması hedefleniyor. Erken aşama çalışmalarda bazı hastalarda bunun olumlu sonuçlarının görüldüğü ve uzun süre iğne gerektirmediği bildirilmiştir.

Bunlar henüz küçük hasta gruplarında yapılan çalışmalardır. Bu etkilerin kalıcı olup olmadığını ve uzun vadede güvenli olup olmadığını şu an için kesin olarak bilmiyoruz.

Bu tedaviyi muayenehanemde uyguluyorum; ayrıntısını kendi sayfasında anlattım.

Hangi hastaya uygun olduğu, kaç seans sürdüğü ve neyi sağlayıp neyi sağlamadığı için düşük doz lazer (fotobiyomodülasyon) sayfasına bakabilirsiniz.

Diyabetik retinopati

Sarı noktadaki uzun aralık kazanımı, şeker hastalığına bağlı ödemde de geçerli.

Diyabetik makula ödeminde de yaşa bağlı sarı nokta hastalığında kullanılan yeni ilaçlar kullanılıyor ve burada aralığın uzaması daha da değerli, çünkü bu hastalar genellikle daha genç ve aktif olarak çalışıyor. Her ay işten izin almak zorunda kalmamak tedaviyi yarıda bırakmayı önlüyor — ki bu hastalıkta tedaviyi yarıda bırakmak, kalıcı görme kaybının en sık sebeplerinden biri.

Şeker hastalarının retina fotoğrafını doktor görmeden değerlendiren sistemler kullanılmaya başlandı.

Bazı ülkelerde, diyabet polikliniğinde çekilen retina fotoğrafı bilgisayar tarafından değerlendiriliyor ve yalnızca şüpheli bulunanlar göz doktoruna yönlendiriliyor.

Bu konuda benim de tecrübem var.

Akdeniz Üniversitesi'nde yürütülen bir çalışmada, daha önce diyabetik retinopati tanısı almamış 900 diyabet hastasının göz dibi fotoğrafları, damla damlatmadan çekim yapabilen üç ayrı kamerayla çekildi ve EyeCheckup adlı yapay zekâ yazılımıyla değerlendirildi. Yazılımın kararını, hastalar damlayla genişletildikten sonra çekilen geniş açılı fotoğrafları ayrı ayrı inceleyen üç retina uzmanının kararıyla karşılaştırdık.

Sonuç şu oldu: yazılım, göz doktoruna sevk edilmesi gereken düzeydeki retinopatiyi — kullanılan kameraya göre değişmekle birlikte — hastaların %90 ile %96'sında yakaladı; retinası sağlam olanları da %96'nın üzerinde bir doğrulukla ayırt etti. Çalışma Eye dergisinde yayımlandı.

Şunu açıkça belirteyim: EyeCheckup'ın kurucuları arasındayım, ortağıyım ve geliştirilmesine danışmanlık yaptım. Şu an bu işten bir gelirim yok, ama ortaklığım sürüyor. Kendi içinde bulunduğum bir girişimden söz ettiğim için bunu bilmenizi isterim. Yukarıdaki sayılar da benim değerlendirmem değil; hakem denetiminden geçmiş bir derginin yayımladığı çalışmanın sonuçlarıdır.

Şunu vurgulamam gerekir; bu sistemler bir muayenenin yerini tutmaz, yalnızca hiç göz doktoruna gitmeyen veya gidemeyen şeker hastasını yakalamak için kullanılan bir tarama aracı olarak kullanılabilir. Şeker hastasıysanız, şikayetiniz olmasa da yılda bir kez gözünüzün damla ile büyütülerek muayene edilmesi gerektiğini unutmayın.

Retina dekolmanı ve cerrahisi

Retina ameliyatı denince akla ilk gelen şey günlerce yüzüstü yatmaktır. Bu beklenti artık çoğu hasta için doğru değil.

Ameliyattan sonra göz içine konan gazın yırtığı kapatması için baş pozisyonu verilir. Eskiden bu, neredeyse her hastaya uzun süre yüzüstü yatmak olarak uygulanırdı. Bugün pozisyonu belirleyen şey yırtığın nerede olduğu.

Kendi uygulamam şöyle: alt yarıda yırtık yoksa ve yırtık üst yarıdaysa çoğunlukla yüzüstü pozisyon vermiyorum. Göz içine silikon konmuş hastalarda da çoğu zaman yüzüstü değil, yan ya da oturur pozisyon öneriyorum.

Rutin olarak yüzüstü pozisyon istediğim tek ameliyat sarı nokta deliği cerrahisidir. Orada da süreyi birinci gün çekilen OCT belirler: delik kapanmışsa pozisyonu o gün sonlandırırım.

Bunu buraya yazmamın sebebi şu: hastalarım ameliyat kararını verirken çoğu zaman en çok bu maddeden korkuyor. Korktukları şey artık çoğu durumda geçerli değil.

Katarakt ve mercekler

Takıldıktan sonra numarası birkaç kez değiştirilebilen bir mercek türü geliştirildi.

Katarakt ameliyatının en zor tarafı, göze takılacak merceğin numarasının ameliyattan önce hesaplanmak zorunda olmasıdır. Hesap çok iyi olsa da göz iyileşirken küçük sapmalar olabiliyor. Light Adjustable Lens adı verilen bu yeni mercek, ameliyattan birkaç hafta sonra özel bir ışıkla numarası ayarlanabilecek bir malzemeden yapılıyor: hasta sonucu bir süre deneyip görüyor, sonra ince ayar yapılıyor.

Ayar işlemi birkaç seans sürüyor ve bu dönemde hastanın koruyucu gözlük takması gerekiyor.

Numarayı tutturma isabeti, özellikle zor gözlerde arttı.

Merceğin numarası, gözün uzunluğu ve korneanın kırıcılığı ölçülerek bir formülle hesaplanır. Mercek numarası doğru hesaplanırsa, ameliyat sonrası gözlük kullanma ihtiyacı azalır. Son yıllarda geliştirilen formüller, özellikle yüksek miyop, yüksek hipermetrop ya da daha önce lazer ameliyatı geçirmiş gözlerde eski formüllerden belirgin biçimde isabetli. Bu, ameliyat sonrası gözlük numarasının sıfıra daha yakın çıkması demek.

Sonucun tam olarak hesaplandığı gibi çıkacağının garantisi hiçbir formülde yok. Ama kaç yıl önce ameliyat olduğunuza göre bugün beklentinin daha yüksek olması gerektiğini bilmenizde yarar var.

Kalıtsal retina hastalıkları

Kalıtsal retina hastalıklarının çok küçük bir bölümü için gen tedavisi var; retinitis pigmentosanın (tavuk karası) tamamı için değil.

Belirli tek bir gendeki (RPE65) bozukluğa bağlı kalıtsal retina hastalığı için bir gen tedavisi geliştirildi ve dünyada uygulanıyor: voretijen neparvovek (Luxturna). Tedavi ameliyatla, ilacın retinanın altına verilmesiyle yapılıyor; tek seferlik.

Buradaki en önemli nokta şu: bu tedavi ancak o gendeki bozukluğu taşıyan hastalarda işe yarıyor ve retinitis pigmentosa hastalarının çok küçük bir bölümü bu gruba giriyor. “RP'nin gen tedavisi bulundu” cümlesi bu yüzden yanıltıcı. Sizin hangi gene bağlı olduğunuzu ancak genetik inceleme gösterir.

“Biyonik göz” diye duyduğunuz şey gerçek, ama bugün rutin bir tedavi değil.

Retinanın ışığı algılayan hücreleri tümüyle kaybolduğunda, o işi yapacak bir elektronik yonganın göze yerleştirilmesi fikri uzun süredir üzerinde çalışılan bir konu. İlk nesil bir sistem yıllar önce kullanıldı, sonra üretimden kalktı. Yeni nesil, retinanın altına yerleştirilen ince ışık algılayıcı yongalarla yapılan çalışmalarda, görmesini ileri derecede kaybetmiş hastaların bir bölümünde okuma düzeyinde bir görme elde edildiği bildirildi.

Elde edilen görme, sağlıklı bir gözün görmesi gibi değil; özel gözlükle ve sınırlı bir alanda oluyor, hasta bunu kullanmayı öğrenmek zorunda. Bugün seçilmiş hastalarda, çalışma kapsamında uygulanıyor.

Retinada hâlâ duran ama ışığı algılamayan hücrelere, ışığı algılama yeteneği kazandırılmaya çalışılıyor.

Kök hücrede amaç kaybolan hücrenin yerine yenisini koymaktı. Burada ise amaç farklı: retinada sağ kalmış ama görme işini yapmayan hücrelere, gen aktarımıyla ışığa duyarlılık kazandırmak. İlk hastalara uygulandı ve bir miktar ışık algısı elde edildiği bildirildi.

Elde edilen şey normal görme değil; özel bir gözlükle çalışıyor ve hastanın kullanmayı öğrenmesi gerekiyor. Kök hücre için yazdığım her şey burada da geçerli: bugün bir tedavi seçeneği değil, ve size teklif edilen şeyin kayıtlı bir çalışma olup olmadığını mutlaka sorun.