Şeker Hastalığı ve Göz (Diyabetik Retinopati)

Şeker hastalığı, modern hayatın getirdiği zararlı beslenme alışkanlıkları ve yıpratıcı hayat şartlarının da olumsuz katkısıyla görülme sıklığı giderek artan bir hastalıktır. Şeker hastalığı temel olarak vücuttaki küçük damarları etkiler. Küçük damarlardan yana vücuttaki en zengin organlardan olan göz, maalesef şeker hastalığının kötü etkilediği organların başında gelir.

Diyabetik retinopati nedir?

Şeker hastalığının retina damarlarında yaptığı bozukluğa bağlı olarak ortaya çıkan hastalığa diyabetik retinopati denir. Kan şekerinin uzun süre yüksek seyretmesi, retinayı besleyen ince damarların duvarını bozar; damarlar kimi yerde sızdırmaya, kimi yerde tıkanmaya başlar.

Retina bu tabloya, kendi kanlanmasını sürdürmek için yeni damarlar üreterek karşılık verir — ama bu yeni damarlar sağlam değildir ve asıl sorunların çoğu buradan çıkar. Diğer taraftan retina damarlarındaki sızıntı, özellikle sarı nokta bölgesinde olduğunda ortaya çıkan sıvı birikimi (ödem) görme kaybına yol açabilir.

Diyabetik retinopatinin en sinsi yanı, görme azalmadan çok önce başlamasıdır. Hasta hiçbir şey fark etmese dahi retinada belirgin bozukluk bulunabilir. Görme şikayeti ortaya çıktığında hastalık çoğu zaman ilerlemiş demektir. Muayenenin şikayet beklenmeden yapılmasının sebebi budur.

Ne sıklıkla göz muayenesi gerekir?

Şeker hastalığı tanısı konan herkesin hiçbir göz şikayeti olmasa bile yılda en az bir kez göz dibi muayenesi olması gerekir. Retinada bulgu varsa, kan şekeri kontrolü zorsa ya da gebelik söz konusuysa aralık kısalır; bunu muayenede birlikte belirleriz.

Bu takibin karşılığı şudur: körlükle sonuçlanabilecek şekere bağlı bozukluklar, erken tanı konduğunda çoğunlukla durdurulabilir, bir kısmı da düzeltilebilir.

Muayene, gözbebeği damla ile genişletilerek yapılır — ancak bu şekilde yapılan muayene ile retinanın çevresi görülebilir. Gerektiğinde OCT ve göz anjiyografisi ile değerlendirmeyi tamamlarım.

Görme kaybı beş şekilde gelişir

1. Katarakt
2. Sarı noktada sıvı toplanması (diyabetik maküla ödemi)
3. Göz içine kanama (vitreus hemorajisi)
4. Gelişen zarlara bağlı retina ayrışması (traksiyonel retina dekolmanı)
5. Şekere bağlı görme siniri iltihabı

Şimdi bu beş durumu tek tek ele alalım.

1. Katarakt

Katarakt yaşlanmanın getirdiği bozukluklardan biridir ve 50 yaş üzerinde sık görülür; şeker hastalarında ise daha erken yaşlarda başlar. Görmeyi tehdit eden kataraktın tek tedavisi ameliyattır ve ameliyat tekniği şeker hastalarında da aynıdır.

Buradaki asıl mesele başkadır: katarakt ameliyatından sonra, ameliyat mükemmel yapılsa bile diyabetik retinopati şiddetlenir. Hastalık adeta hızlı çekimde oynayan bir film gibi ilerler. Bunun olabileceğini bilmek ve erken önlem almak şarttır; aksi hâlde sarı noktada sıvı birikimi ve göz içi kanama gibi ciddi sorunlarla karşılaşılır.

Bu yüzden katarakt ameliyatı planlanan şeker hastalarının ameliyat öncesinde ve sonrasında titiz bir retina muayenesinden geçmesi gerekir.

2. Sarı noktada su toplanması (diyabetik maküla ödemi)

Şeker hastalığı göz damarlarını bozdukça, sarı nokta olarak bilinen makülada küçük damar kesecikleri (mikroanevrizmalar) oluşur. Bu kesecikler hastalık belirtisidir ve damar içeriğini sızdırabilir. Buna ilaveten, normal görünen retina damarlarında da hücresel düzensizlikler sonucu dolaşım bozuklukları ve sızıntılar görülebilir.

Maküla, merkezî görmemizi sağlayan hassas bir yapıdır. Merkezî görme bozulduğunda hastanın günlük hayatında şu sıkıntılar başlar:

• Gazetedeki küçük harfler okunamaz
• Televizyonda alt yazılar seçilemez
• Uzaktan gelen yüzlerin tanınmasında zorluk olur
• Araç plakaları okunamaz

Merkezî görme kaybını muayenede size okuttuğumuz harf ve sayılarla ölçeriz. Sağlıklı bir göz küçük harfleri de okuyabilirken, sarı nokta sorunu olan göz ancak büyük harfleri okur.

Sarı noktada su toplandığında bunlara başka şikayetler de eklenebilir:

• Düz çizgiler bombeli ya da yamuk görülür; hasta kapı veya pencere kenarını düz göremez
• Bakılan şeyler diğer göze göre daha büyük ya da daha küçük görülebilir

Şeker hastasıysanız ve bu şikayetleriniz varsa, kısa zamanda göz muayenesi olmanızı öneririm.

Tedavi

Sarı noktada su toplandığında, sıvının görme merkezine yakınlığı hem tedaviyi hem hastalığın seyrini belirler. Merkeze yakın sıvı varsa görme henüz etkilenmemiş olsa bile tedavi gerekebilir; çünkü bu durumda ilerleyen zamanlarda görme kaybı olasılığı yükselmiştir.

Merkeze yakın ciddi sıvı toplanmasında bugün elimizde birkaç seçenek var:

• Göz içine verilen ilaçlar ve yerleştirilen implantlar
• Lazer tedavileri
• Cerrahi tedavi

Son yıllarda yapılan çalışmalara ve kendi deneyimlerime dayanarak şunu söyleyebilirim: göz içi ilaç uygulaması ilk basamak tedavidir. Bu ilaçları hastalığın şiddetine göre uygularım ve bazı durumlarda defalarca tekrarlamak gerekir. Yan etkiler açısından en güvenli seçenek de budur.

Lazer tedavisi, 2010'lu yıllara gelene kadar ilk seçeneğimizdi. Ancak lazerin kendisine bağlı görme kaybı olabildiği ve ilerleyen yıllarda görme kaybı riski taşıdığı için bugün ikinci sıradadır. Bu, lazerin terk edildiği anlamına gelmez; seçilmiş hastalarda tek başına ya da diğer tedavilerle birlikte başarıyla kullanırım.

Sarı noktadaki sıvı bazen şekere bağlı olarak göz içinde oluşan zarlardan kaynaklanır. Bu durumda cerrahi, seçeneklerimizden biri hâline gelir. Bazı çalışmalar böyle vakalarda doğrudan cerrahiyi önerse de, konu tartışmalıdır.

3. Göz içine kanamalar

Şeker hastalığında dolaşım bozulunca retina, kanlanmasını sürdürmek için önlem alır; bu önlemlerden biri de yeni damarlar oluşturmaktır. Ancak oluşan damarlar normal retina damarları gibi sağlam değildir ve çıktıkları yerler de damarların doğal yerleri değildir.

Sağlam olmadıkları için ufak darbelerle, hatta bazen kendiliğinden kanarlar. Kan saydam olmadığından ışığın retinaya ulaşmasını engeller ve hastada şu sorunlar ortaya çıkar:

• Görme kaybolabilir
• Daha önce olmayan uçuşmalar görülebilir
• Daha önce olan uçuşmalarda artma olabilir

Yeni damar oluşumu, bazı ihmal edilmiş hastalarda gözün ön kısmında da ortaya çıkabilir. Bu damarlar ve onları taşıyan zarlar, göz sıvısının dışa akım yolunu tıkayarak neovasküler glokom dediğimiz hastalığa yol açar. Bu, tedavisi en zor göz hastalıklarından biridir: göz tansiyonu çok yükselir ve hem lazer ya da vitrektomi ile retinanın tedavisi, hem de göz tansiyonuna ayrıca müdahale gerekir.

Göz içine kanama, şeker hastalığında acil tedavi gerektiren bir durumdur. Hafif kanamaların bir kısmı aylar içinde kendiliğinden çekilir; ancak kanamaya yol açan damarlar orada durduğu sürece yeni kanama gelişebilir.

Şeker hastasıysanız ve bu şikayetler ortaya çıktıysa, acilen bir göz doktoruna başvurmanızı tavsiye ederim. Bu aşamadan sonra kaybedilen vakit geri dönülmez sorunlara yol açabilir.

Tedavi

Kanama olması ya da kanamaya meyilli damarların görülmesi, kısa zamanda tedavi gerektirir. Tedavi gecikirse kalıcı körlükle sonlanabilir. Erken tanı konduğunda bu hastaların çoğunda olumlu sonuç alırım; buna karşılık ihmal edilmiş gözlerde bir noktadan sonra hekimin yapabileceği fazla bir şey kalmaz.

Kanama ile gelen hastalarda başlıca üç tedavi vardır:

• Lazer tedavisi
• Ameliyat
• Göz içi ilaçlar

Hangisinin uygun olduğuna karar verirken kanamanın şiddetine, gözün daha önce hangi tedavileri gördüğüne, gözde başka bir sorun bulunup bulunmadığına ve diğer gözün durumuna bakarım.

Kanaması az olan ya da hiç olmayan, ancak yeni damar gelişimi gördüğüm hastalarda göz uygunsa lazer ilk tedavidir. Lazeri poliklinik şartlarında 2–4 seansta uygularım. Amaç, oluşmuş yeni damarları kapatmak ve böylece kanamayı engellemektir — ancak bu damarların kapanması aylar sürer. Başarılı bir lazer tedavisinden sonra, hastanın şekeri ve tansiyonu da kontrol altında olduğu sürece ömür boyu tekrar kanama riski çok düşüktür.

Çok yoğun kanamalarda belirli bir süre içinde düzelme olmazsa tedavi seçeneğim ameliyattır. Bazı durumlarda kanama az olsa bile beklemek yerine cerrahiyi düşünürüm: genç hastalarda, lazer yapılmamış gözlerde, diğer gözü az görenlerde.

Yapılan ameliyat pars plana vitrektomidir. Gözün beyaz kısmından (sklera) çok ince aletlerle göz içine girerek kanamayı temizler, zarlar varsa onları ayırır ve hastanın lazerini de ameliyat sırasında tamamlarız.

Göz içi kanaması olan hastalarda tek başına göz içi ilaç verilmesi bazı durumlarda tehlikeli olabilir.

4. Zarlara bağlı retina ayrışması

Retinadaki dolaşım bozukluğuna bağlı olarak yeni damarlar oluştuğundan yukarıda bahsetmiştim. Bu damarlarla beraber membran dediğimiz zarlar da ortaya çıkar.

Zarlar oluştuktan bir süre sonra büzüşmeye başlar; bunun sonucunda retina, buruşturulmuş bir kumaş gibi büzüşür. Büzüşme çok şiddetli olduğunda retina tutunduğu yerden ayrışır ve görme kabiliyetini yitirir.

Bu büzüşme ve ayrışma sarı noktayı etkiliyor ya da tehdit ediyorsa tedavi cerrahidir. Pars plana vitrektomi ile zarlar yapıştıkları retinadan serbestleştirilerek gözden uzaklaştırılır. Ayrışma çok eski değilse hasta görmesini geri kazanabilir.

5. Şeker hastalığına bağlı görme siniri iltihabı

Görme siniri, gözü beyne bağlayan dokudur. Tıpkı ampule elektrik getiren kablo gibi: sinirde bir hastalık varsa iletim bozulur, yani görme sorunları ortaya çıkar.

Bu durumun tedavisi ağızdan verilen ilaçlar ve göz damlalarıyla yapılır.

Sık sorulan sorular

Şeker hastasıyım, gözümde hiç şikayet yok. Yine de muayene olmalı mıyım?

Evet. Diyabetik retinopatinin en sinsi yanı görme azalmadan çok önce başlamasıdır. Hasta hiçbir şey fark etmese dahi retinada belirgin bozukluk bulunabilir. Görme şikayeti ortaya çıktığında hastalık çoğu zaman ilerlemiş demektir.

Şeker hastalığı gözde nasıl görme kaybı yapar?

Kan şekerinin uzun süre yüksek seyretmesi retinayı besleyen ince damarların duvarını bozar; damarlar kimi yerde sızdırmaya, kimi yerde tıkanmaya başlar. Retina buna yeni damarlar üreterek karşılık verir, ama bu damarlar sağlam değildir. Görme kaybı katarakt, sarı noktada su toplanması, göz içi kanama, zarlara bağlı retina ayrışması ve görme siniri iltihabı yollarıyla gelişir.

Sarı noktada su toplanmasının tedavisi nedir?

Son yıllarda yapılan çalışmalara ve kendi deneyimlerime dayanarak söyleyebilirim: göz içi ilaç uygulaması ilk basamak tedavidir. Bu ilaçları hastalığın şiddetine göre uygularım ve bazı durumlarda defalarca tekrarlamak gerekir. Yan etkiler açısından en güvenli seçenek de budur.

Yeni damar geliştiğinde tedavi nedir?

Retinada yeni damar geliştiğinde altın standart tedavi retina lazeridir. Kanaması az olan ya da hiç olmayan, ancak yeni damar gelişimi gördüğüm hastalarda göz uygunsa lazer ilk tedavidir; lazeri poliklinik şartlarında 2–4 seansta uygularım.

Sarı noktada su toplanması için lazer tedavisi artık yapılmıyor mu?

Lazer 2010'lu yıllara gelene kadar ilk seçeneğimizdi. Bugün ikinci sıradadır, çünkü lazerin kendisine bağlı görme kaybı olabiliyor. Bu, lazerin terk edildiği anlamına gelmez; seçilmiş hastalarda tek başına ya da diğer tedavilerle birlikte başarıyla kullanırım.

Göz içine kanama olursa görme geri gelir mi?

Kanamanın altında yırtık ya da çekinti olup olmadığı önemlidir. Kan görüntüyü kapattığında göz ultrason ile değerlendirilir; gerektiğinde vitrektomi ile temizlenir.

Kan şekerimi düzeltirsem gözüm de düzelir mi?

Şeker kontrolü hastalığın ilerlemesini yavaşlatır ve tedavinin başarısını artırır; ancak oluşmuş retina hasarını tek başına geri döndürmez. Bu yüzden şeker kontrolü ile göz takibi birlikte yürütülür.

Antalya’da diyabetik retinopati tedavisi

Diyabetik retinopatide en belirleyici unsur, hastalığın hangi evrede yakalandığıdır. Görme henüz etkilenmemişken bile retinada ilerleyici, hatta körlük riski yaratan değişiklikler olabildiği için, şeker hastalarının hiçbir şikâyeti olmasa dahi yılda en az bir kez göz muayenesinden geçmesi gerekir.

Değerlendirmede makülanın katmanlarını gösteren OCT, retina damarlarındaki kaçak ve tıkalı alanları ortaya koyan ilaçlı göz anjiyografisi (fundus floresein anjiyografi) ve boya verilmeden yapılabilen ilaçsız anjiyografi (OCT anjiyografi) yöntemlerinden yararlanırım. Evreye göre lazer tedavisi, göz içi iğne tedavisi veya cerrahi gerekebilir; hangisinin uygun olduğuna bu bulgular ışığında birlikte karar veririz. Antalya’da muayene ve ameliyatlarımı OFM Antalya Hastanesi’nde (Kepez) yapıyorum.